線上表單 * 為必填欄位

• *電子郵件
• *預約項目
  配鏡鏡框調整/清潔視力檢查諮詢軟/硬式隱形眼鏡驗配
• *是否配戴過眼鏡
  無有配戴過（務必攜帶常使用的眼鏡做評估）
• *是否來過瑞妮爾
  第一次來瑞妮爾曾經來過（有填寫顧客資料）
• *姓名
• *生日年月日 (例：081.01.01)
• *預約日期
• *預約時段
  10:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:00
• *您是從何處認識瑞妮爾眼鏡
  親友介紹臉書(FB)GOOGLE路過
• 額外備註事項
• *驗證碼